Kedves
Doktornő!
ANAMNÉZIS: Fél éve tartó tensions fejfájás
miatt küldik góckutatás céljából. Arckoponya CT, ill. koponya MRI
bal sinus maxillarisban folyadékot mutatott. Mko-i sin. max. -ba
bal túlsúllyal a bölcsességfogak jelentösen bedomborodnak.
STÁTUSZ: FÜL: Mindkét oldal retroauricularis régió
reakciómentes, kóros eltérés nincs. A planum mastoideum
kopogtatásra nem érzékeny. Mindkét fülkagyló alakilag ép. Mindkét
oldalon közepesen tág, váladékmentes hallójárat. Mindkét oldal
dombhártya ép, szintben álló, gyöngyházfényű, a fénykúpreflex
megtartott.
ORR. ORRMELÉKÜREG: Az orr alakilag ép,
orrmeléküreg felett nyomásérzékenység nincs, a bal oldali arcüreg
felett sem jelez érzékenységet. Az orrnyálkahártya vérbő , septum
nem devial, szabad orrjáratok váladékcsorgás nincs. Epipharynx: a
choanak, tubaszájadékok szabaadok.
SZÁJÜREG,
GARAT: Az ajkak, a buccalis nyálkahártya ép,a nyelv minden
irányban szabadon mozog, kiöltéskor nem deviál. A nyelv test,
sublingualis terület ép, tapintásra kóros nem észlelhető. A
garatképletek kp. vérteltek, garatívek békések, hegesek, az uvala
középvonalban, a kemény- és lágyszájpad ép. A nyálmirigy
kivezetőnyílásai szabadok, tiszta híg nyál exprimálható. A hátsó
garatfalon váladék csorgás nincs. Tonsillectomia facta
GÉGE
HYPOPHARYNX: A gége konfigurációja megtartott, krepitációja
kiváltható. A nyelvgyök és a valleculák épek. Az epiglottis
mindkét felszine, a szabad széle, az ery- és pharyngoepiglottikus
redök, az arytáj ép. Az álhangszalagok, a Morgagni-taskok, a
hangszalagok épek. Mindkét gégefél szimmetrikusan, jól mozog. A
belátható subglottikus szakasz ép. A sinus piriformisok sazbadok,
mindkét oldalon megnyílnak, a retrocricoid tér, lateralis- és a
hátsó hypopharynxfal eltérés nélkül.
NYAK: A nyakon
kóros terime nem tapintható. A pajzsmirigy normális nagyságú,
szimmetrikus. mirigyes tapintatú.
EPIKRÍZIS: Bal
oldalon góc sanalasa céljából arcüreg öblitése történt, redménye:
negativ. További vigygálatok (allergia, fejfájás-ambulancia,
labor, EKG) javasoltak.
DIAGNÓZIS: DIAGNÓZISOK
megnevezése Idült sinusitis, k.m.n.
BEAVATKOZÁS:
kód Megnevezés 11041 Vizsgálat 12420 Fülvizsgálat
pneumatikus fültölcsérrel
Várom szíves
véleményezését.Köszönettel: Zsuzsa 14-éves lány
|